WYKAZ WYKONANYCH ROBÓT

 Załącznik do  oferty

                                                                               

                                                             

......................................................................

(nazwa wykonawcy)

 

 

......................................................................

(adres)

Przystępując do postępowania w sprawie udzielenia zamówienia na zadanie:

 Remont, modernizacja i adaptacja pałacu na cele hotelarsko – gastronomiczne, na działce o nr ewid. 639, w obrębie ewidencyjnym Miasta Lubraniec, gmina Lubraniec

 

 przedstawiam/my:

WYKAZ ROBÓT BUDOWLANYCH

POTWIERDZAJĄCYCH SPEŁNIANIE WARUNKU DOŚWIADCZENIA

 

 

 

 

Lp.

Rodzaj zrealizowanych robót

(podanie nazwy inwestycji i miejsca jej realizacji z

opisem pozwalającym na

ocenę spełniania warunku udziału w postępowaniu

 

 

Wartość robót

[w zł brutto]

Daty wykonania zamówienia

Zamawiający

(nazwa podmiotu, na

rzecz którego roboty te

zostały wykonane)  

Data rozpoczęcia

[mm/rrrr]

Data zakończenia

[mm/rrrr]

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Do wykazu należy dołączyć dokumenty potwierdzające, że usługi te zostały wykonane zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone (np. listy referencyjne).

 

 

                            …………………………………                                             ……………………………………………

                                  (miejscowość i data)                                                           (podpis osób(-y) uprawnionej

do składania oświadczenia

woli w imieniu wykonawcy)

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

                            …………………………………                                                   ……………………………………

                                    (miejscowość i data)                                                             (podpis osób(-y) uprawnionej

do składania oświadczenia

woli w imieniu wykonawcy)